Daño moral
Justicia argentina indemniza a afiliado por aumento ilegítimo de su plan de salud
La Justicia de Mendoza consideró que un afiliado, adulto mayor y con discapacidad, debió enfrentar un riesgo concreto para mantener su cobertura médica tras un aumento del 39% que posteriormente fue declarado ilegítimo. El tribunal reconoció el daño moral, pero rechazó aplicar una sanción adicional por daño punitivo.
La Justicia de Mendoza en Argentina condenó a una empresa de medicina prepaga a pagar $5 millones por concepto de daño moral a un afiliado que debió acudir a los tribunales para detener un aumento de su cuota que posteriormente fue declarado ilegítimo por la Justicia Federal.
El caso se originó en enero de 2024, cuando la empresa aumentó en un 39% el valor de la cuota de un afiliado. El incremento fue aplicado invocando una normativa dictada por el Gobierno nacional.
El afectado era jubilado, llevaba más de 20 años afiliado al sistema de salud y contaba con un certificado de discapacidad. Debido al aumento, sostuvo que ya no podía afrontar el costo de la cobertura médica y presentó un recurso ante la Justicia Federal para evitar perderla.
En ese proceso, un tribunal federal dictó inicialmente una medida cautelar y posteriormente, mediante una sentencia declaró inconstitucionales las normas que habían servido de fundamento para el aumento y dejó sin efecto el incremento aplicado a la cuota.
Con esa decisión ya firme, el afiliado inició posteriormente una demanda para obtener una indemnización por los perjuicios que le había provocado la situación.
Al resolver el caso, el tribunal consideró que el afectado se encontraba en una situación de especial vulnerabilidad debido a su edad y a su discapacidad. Además, recordó que la relación entre el afiliado y la empresa de salud constituye una relación de consumo y, por tanto, está protegida por las normas de defensa de los consumidores.
La sentencia también señaló que la decisión adoptada por la Justicia Federal dejó establecida, con carácter definitivo, la ilegalidad del aumento. Por esta razón, esa cuestión no podía volver a discutirse en el nuevo juicio destinado a determinar los daños ocasionados.
Para reconocer el daño moral, el tribunal tuvo especialmente en cuenta la situación de vulnerabilidad del afiliado, la importancia de los bienes afectados —su salud y la continuidad de su cobertura médica— y el hecho de que debió iniciar un proceso judicial ante el temor concreto de perder dicha cobertura.
El tribunal consideró especialmente relevante que el aumento posteriormente declarado ilegítimo generara en el afiliado un riesgo concreto respecto de la continuidad de una prestación vinculada directamente con su salud.
Sobre esa base, fijó una indemnización de $5 millones por daño moral.
Sin embargo, la Justicia rechazó la solicitud de aplicar además una sanción por daño punitivo. Este tipo de indemnización tiene una finalidad distinta y requiere acreditar una conducta especialmente grave por parte de la empresa, como dolo o una negligencia grave.
Según el tribunal, esa circunstancia no quedó demostrada en el proceso. La sola declaración de ilegalidad del aumento no era suficiente para aplicar una sanción de esa naturaleza.
La sentencia también consideró que, cuando se aplicó el aumento, todavía no existía un criterio objetivo establecido por la autoridad administrativa que permitiera determinar previamente si el incremento era razonable.
De esta manera, el tribunal reconoció el daño moral sufrido por el afiliado debido a la situación de incertidumbre y al riesgo que enfrentó respecto de la continuidad de su cobertura de salud, pero descartó imponer una sanción adicional por daño punitivo al no existir antecedentes suficientes que demostraran una conducta dolosa o gravemente negligente.
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