Corte Suprema revoca fallo y rechaza cobertura de fármaco RIOCIGUAT no incluido en GES ni en Ley Ricarte Soto

La Corte Suprema revocó la sentencia de la Corte de Apelaciones de Valdivia y rechazó el recurso de protección deducido por una paciente en contra de Fonasa, el Ministerio de Salud, el Servicio de Salud de Osorno y el Hospital Base San José de Osorno por la negativa de otorgar cobertura al medicamento RIOCIGUAT, prescrito para el tratamiento de la patología que la aqueja, al estimar que dicha decisión vulneraba sus garantías constitucionales.

La recurrente sostuvo que el medicamento RIOCIGUAT no constituía una alternativa experimental ni accesoria, sino el tratamiento indicado y reconocido por la evidencia médica para estabilizar su hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, evitar nuevas hospitalizaciones, falla ventricular derecha e incluso la necesidad de un eventual trasplante bipulmonar. Añadió que, pese a que tanto su médico tratante como el propio Comité de Farmacia reconocieron que se trataba de la única alternativa eficaz para su caso, las recurridas rechazaron su financiamiento por razones económicas, desconociendo su derecho a la vida, a la integridad física y psíquica, a la igualdad ante la ley y a la protección de la salud.

El Servicio de Salud de Osorno solicitó el rechazo del recurso, argumentando que el medicamento RIOCIGUAT no forma parte del arsenal farmacológico institucional, no se encuentra disponible en CENABAST ni cuenta con cobertura GES o bajo la Ley N°20.850, por tratarse de un fármaco de alto costo cuyo valor anual supera ampliamente el umbral legal establecido. Añadió que su adquisición directa resulta financieramente inviable y que la negativa no obedece a arbitrariedad, sino al cumplimiento de un marco normativo objetivo y reglado. Asimismo, sostuvo que la paciente presentaba mejoría clínica, continuaba bajo seguimiento especializado y que la indicación del medicamento podía ser transitoria, por lo que su pertinencia debía ser reevaluada técnicamente.

El Hospital Base San José de Osorno también pidió rechazar la acción, señalando que actuó dentro de sus atribuciones legales, pues verificó que el medicamento RIOCIGUAT no integra su arsenal farmacológico, no está disponible en CENABAST ni cuenta con cobertura bajo la Ley N°20.850, además de implicar un impacto financiero insostenible para el presupuesto institucional, según lo resuelto por su Comité de Farmacia. Agregó que la paciente continúa bajo control médico permanente, con seguimiento broncopulmonar y cardiológico, mostrando mejoría progresiva y buena respuesta a la rehabilitación, mientras que la necesidad y eventual permanencia del tratamiento aún debía ser definida técnicamente junto al Instituto Nacional del Tórax, sin que existiera acreditación de un riesgo vital actual.

Fonasa solicitó igualmente el rechazo del recurso, sosteniendo que el medicamento RIOCIGUAT no se encuentra cubierto ni por el régimen GES ni por la Ley N°20.850, por lo que su financiamiento no puede imponerse al margen del procedimiento legal y técnico previsto para los tratamientos de alto costo. Explicó que su incorporación exige evaluación científica favorable, recomendación técnica y decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y Hacienda, requisitos que no concurren en este caso. Añadió que no existe riesgo vital actual acreditado, pues el tratamiento buscaba principalmente mejorar la calidad y expectativa de vida de la paciente, y que acoger la acción implicaría alterar las prioridades sanitarias definidas por la autoridad competente y afectar la distribución equitativa de los recursos públicos.

Finalmente, el Ministerio de Salud solicitó rechazar el recurso, señalando que la pretensión se inserta en un fenómeno de creciente judicialización de medicamentos de alto costo no reconocidos legalmente ni contemplados presupuestariamente, advirtiendo que ello no puede resolverse únicamente desde la tensión entre derecho a la vida y gasto público, sino también considerando la solidez de la evidencia científica disponible. Expuso que, según el informe actualizado de evaluación de tecnologías sanitarias de enero de 2026, la evidencia sobre la eficacia de RIOCIGUAT para esta patología fue calificada como de muy baja certeza, sin resultados concluyentes sobre mortalidad, remisión completa o eventos adversos graves, por lo que no existía base suficiente para justificar su financiamiento público, ni tampoco antecedentes que acreditaran un riesgo vital actual o inminente de la paciente.

La Corte de Valdivia razonó que, atendida la gravedad de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica que afectaba a la recurrente, la prescripción médica del fármaco RIOCIGUAT como alternativa terapéutica idónea y la existencia de antecedentes suficientes sobre su eficacia, la negativa de las recurridas a suministrarlo y financiarlo resultaba arbitraria, pues exponía de manera seria y concreta su derecho a la vida e integridad física a un riesgo de agravamiento e incluso de muerte. Consideró además que la falta de recursos económicos impedía a la paciente costear el tratamiento por sus propios medios, por lo que, interpretando armónicamente la normativa sanitaria con las garantías constitucionales de protección de la vida y la salud, acogió el recurso de protección y ordenó al Servicio de Salud de Osorno proveer el medicamento y a Fonasa otorgar la cobertura y financiamiento correspondiente, por el tiempo que determinara el médico tratante.

En contra de la sentencia de primer grado, Fonasa y el Ministerio de Salud interpusieron recurso de apelación.

La Corte Suprema, tras revisar los antecedentes, examinó especialmente los informes médicos acompañados por la recurrente y advirtió que, si bien en ellos se describía la necesidad del fármaco RIOCIGUAT para enfrentar su patología y prevenir eventuales complicaciones futuras, también se constataba que la paciente se encontraba en fase de recuperación, con una evolución clínica favorable y próxima al egreso médico. En particular, se consignó que persistía con una limitación funcional moderada e hipertensión pulmonar residual, pero sin signos actuales de descompensación severa, manteniéndose en rehabilitación cardiopulmonar con buena respuesta terapéutica.

Asimismo, el fallo destacó que en los controles posteriores se registró que la paciente se encontraba estable, sin disnea, sin ortopnea, sin signos congestivos ni edema relevante, e incluso con resultados favorables en exámenes complementarios como radiografía de tórax, sin neumotórax ni derrame. A partir de ello, el máximo Tribunal concluyó que no existía un riesgo vital actual o inminente, de modo que el medicamento prescrito no estaba destinado a resguardar una vida amenazada de forma inmediata, sino principalmente a evitar el deterioro o progresión de la enfermedad y mejorar su sintomatología, descartando así una afectación directa del derecho a la vida protegido por el artículo 19 N°1 de la Constitución.

Sobre esa base, la Corte Suprema sostuvo que la sola mejoría en la calidad de vida o los beneficios clínicos que pudiera generar el tratamiento no bastaban, en sede de protección, para ordenar judicialmente su financiamiento. Explicó que una decisión en ese sentido implicaría sustituir a la autoridad administrativa en materias propias de política pública sanitaria, vinculadas a juicios de oportunidad, conveniencia y priorización presupuestaria, especialmente cuando se trata de medicamentos de alto costo no incorporados a los sistemas ordinarios de cobertura.

En esa misma línea, observó que inicialmente el medicamento no había sido prescrito por los médicos tratantes del hospital recurrido, sino por un profesional de la clínica privada a la que fue derivada la paciente, sin que se especificara la permanencia del tratamiento. Posteriormente, tras nuevos controles y la realización de exámenes complementarios, el propio Hospital Base indicó el uso de RIOCIGUAT “en cuanto sea posible”, dejando pendiente que su pertinencia y eventual adquisición fueran nuevamente analizadas por el comité de farmacia. Como no constaba que dicha evaluación se hubiese materializado, el máximo Tribunal estimó que la controversia debía resolverse primero en sede técnica y administrativa antes que por la vía cautelar.

En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema revocó la sentencia de alzada y rechazó el recurso de protección.

El abogado integrante Valdivia previno que concurre al acuerdo teniendo presente que la administración del medicamento solicitado no se encuentra incorporada dentro de las prestaciones cubiertas por Fonasa en el sistema de Garantías Explícitas en Salud ni ha sido autorizada en alguno de los programas extraordinarios de financiamiento para tratamientos de alto costo, como los contemplados en la Ley N°20.850 y en la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas. Explicó que dicha ley establece un sistema de protección financiera destinado a otorgar cobertura universal a medicamentos de alto costo de demostrada efectividad, cuya inclusión depende de un procedimiento reglado y de la dictación de un decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda.

Añadió que la incorporación de estos tratamientos exige el cumplimiento copulativo de diversos requisitos técnicos y presupuestarios, entre ellos la existencia de evidencia clínica suficiente sobre la efectividad del medicamento, la capacidad de la red asistencial para confirmar diagnósticos y efectuar seguimiento, la coherencia con otras coberturas sanitarias vigentes y la disponibilidad de recursos públicos. Por ello, sostuvo que la exclusión actual del fármaco reclamado responde a una decisión de política pública orientada a soluciones estructurales que permitan atender, con recursos limitados, al mayor número de pacientes en condiciones similares, conforme al deber estatal de promover el bien común.

Finalmente, señaló que ordenar judicialmente la entrega de medicamentos no incorporados a los listados definidos por la autoridad sanitaria genera una discriminación respecto de otros pacientes que padecen la misma patología y no acceden al mismo beneficio, pese a encontrarse en idéntica situación. Asimismo, advirtió que ello también favorece indebidamente al laboratorio farmacéutico que comercializa el medicamento solicitado, ampliando sus canales de comercialización dentro del sistema público de salud, lo que descarta, a su juicio, una vulneración del derecho a la igualdad ante la ley consagrado en el artículo 19 N°2 de la Constitución.

Vea sentencia Corte Suprema Rol N°9372-2026 y Corte de Valdivia Rol N°1171-2025 (Protección).