Corte Suprema confirma millonaria indemnización contra Isapre por negar cobertura oncológica

La Corte Suprema rechazó el recurso de casación en el fondo interpuesto en contra de la sentencia que condenó a la Isapre Cruz Blanca SA a pagar una indemnización de $70.000.000.- por concepto de daño moral por negarse a dar cobertura a tratamiento oncológico, incluido en canasta GES al cónyuge de la afiliada, al descartar error en la sentencia impugnada, dictada por la Corte de Apelaciones de Santiago, que confirmó la de base que acogió parcialmente la demanda de incumplimiento de contrato con indemnización de perjuicios.

Al juicio compareció la mujer, demandando perjuicios por responsabilidad contractual contra la Isapre, fundada en el incumplimiento del contrato de salud vigente y en no financiar las prestaciones contempladas en el contrato, ni otorgar medicamentos incluidos en las garantías explícitas de salud GES-CAEC. Expuso que su cónyuge, carga y beneficiario del contrato, fue diagnosticado con cáncer, y que, pese a que el equipo médico recetó ENZALUTAMIDA (XTANDI), este no fue inicialmente cubierto por la demandada, por lo que se prescribió CABAZITAXEL, también inicialmente rechazado, aunque luego autorizado tras una reconsideración.

Indicó que, ante el rechazo del primer medicamento, concurrió a la Superintendencia de Salud, la que acogió su reclamación y ordenó otorgar cobertura a ENZALUTAMIDA. Agregó que la demandada solo reembolsó el valor del medicamento en marzo de 2017, por lo que su cónyuge solo pudo recibir dos ciclos costeados por ella, falleciendo el 12 de septiembre de 2016. Sostuvo que la conducta de la demandada configuró incumplimiento contractual y le ocasionó perjuicios, demandando daño emergente, lucro cesante y daño moral. Para este último rubro, afirmó que consistió en el sentimiento de pérdida de su compañero de vida —con quien tenía sueños por cumplir, como ser madre y formar una familia numerosa—, sumado a angustia, rabia e impotencia al ver sufrir a su marido por una enfermedad no tratada, el deterioro progresivo de su salud, sentimientos de soledad, miedo y agobio, y el verse enfrentada a pagar una deuda millonaria que trajo consigo otras deudas, solicitando $100.000.000.- por este concepto.

Al contestar, la demandada pidió el rechazo, alegando que gran parte de los supuestos constitutivos del daño moral derivaban del sufrimiento y padecimiento por las condiciones de salud que llevaron al fallecimiento del marido por cáncer de próstata. Añadió que se activó oportunamente la cobertura GES-CAEC para el problema de salud otorgándose íntegra cobertura a tratamientos indicados, compuestos por distintos ciclos de quimioterapia con diversos fármacos, cuya respuesta inicial fue favorable. Sostuvo que los padecimientos alegados derivaban del cuadro de salud del paciente y no de acciones u omisiones atribuibles a la Isapre respecto del tratamiento o manejo de la cobertura GES-CAEC, señalando que no existiría relación directa, precisa y necesaria con la conducta imputada.

Además, el 8 de enero de 2016, ante el requerimiento de otorgar cobertura a ambos medicamentos, informó que XTANDI (ENZALUTAMIDA) no estaba garantizado por el GES 28 ni mencionado en la guía clínica respectiva, por lo que no correspondía otorgarla, y que, frente a una reconsideración, aclaró que el rechazo era solo respecto de ENZALUTAMIDA. Indicó que los fundamentos jurídicos se encontraban en los beneficios contractuales pactados, citando los artículos 159 y 190 inciso 1 del DFL 1 del Ministerio de Salud, y sosteniendo que el plan contratado cubría medicamentos hospitalarios, lo que no se condice con ENZALUTAMIDA, por ser no citotóxico, de administración ambulatoria, oral y permanente. Reiteró que los medicamentos ambulatorios están excluidos de cobertura según las Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud Previsional redactadas por la Superintendencia de Salud, capítulo III artículo 14, por lo que no habría existido una negativa infundada ni incumplimiento de normas aplicables.

La Corte de Santiago, al confirmar el fallo, tuvo por acreditado el incumplimiento contractual culposo y que la negativa de cobertura del medicamento ENZALUTAMIDA constituyó mora desde el primer rechazo formal del 8 de enero de 2016. Tras rechazar daño emergente y lucro cesante por falta de acreditación, consideró que el daño moral podía presumirse fundadamente, por la perturbación importante en los afectos de la demandante, con preocupación, dolor y aflicción, coadyuvado por la prueba testimonial, en que los testigos señalaron que las aflicciones psicológicas de la actora fueron consecuencia del incumplimiento. Asimismo, que, aunque no pudo establecerse con certeza que la falta oportuna del tratamiento fuera causa específica y directa de la muerte, se consideró que la demandada estaba en mora desde enero de 2016; que la muerte ocurrió en septiembre de 2016; y que la sentencia arbitral que ordenó dar cobertura se dictó al mes siguiente del deceso. Tuvo presente además que la demandante y su cónyuge no podían costear el medicamento, debiendo recurrir a la venta de bienes y a actividades como bingos y completadas. Con ello, los jueces del fondo tuvieron por acreditado que la mora causó grave daño moral, al obligar a la actora a realizar múltiples gestiones por largo tiempo para obtener cobertura, dividir su tiempo entre gestiones y cuidado, presenciar el deterioro progresivo e irremediable de la salud de su cónyuge hasta su muerte, padecer el dolor por su sufrimiento y pérdida, y mantener angustia y agobio por las deudas asociadas a la enfermedad.

Dada la dimensión inmaterial del padecimiento y su difícil prueba, la sentencia indica que su cuantificación queda sujeta a la estimación judicial, determinándose que no procedía conceder la suma reclamada, pero sí avaluarla prudencialmente en $70.000.000.-, más intereses desde que el fallo quede firme y ejecutoriado.

La Isapre recurrió de casación en el fondo en contra del fallo se segundo grado. Alegó que existió errónea aplicación del artículo 160 del Código de Procedimiento Civil, en relación con los artículos 384 N° 2 del mismo código y 1698 del Código Civil. Asimismo, denunció una errónea aplicación del artículo 1556 del Código Civil, en relación con los artículos 1545 y 1546 del mismo cuerpo legal. Alegó que, si bien se rindió prueba para establecer un supuesto daño moral derivado del incumplimiento contractual imputado, los daños acreditados por la demandante mediante declaración de tres testigos se derivarían de otra causa no discutida en autos, relacionada exclusivamente con la condición de salud del cónyuge de la actora, sin vínculo con el supuesto incumplimiento. Añadió que los testimonios recogidos por el fallo se referían principalmente al estado de salud del marido y no a los supuestos incumplimientos contractuales de la Isapre, ni a la procedencia de la cobertura del medicamento en cuestión Enzalutamida.

Sostuvo, además, que el propio tribunal reconoció esa situación en la sentencia de primera instancia, pero aun así condenó al pago de una suma cuantiosa. Afirmó que la prueba se orientó a establecer la condición de salud del cónyuge y los padecimientos de la actora como consecuencia de ese cuadro, sin servir para acreditar un daño moral con relación de causalidad con el incumplimiento contractual. Señaló que la demandante debía probar la efectividad del daño moral —consistente en la carga emocional por no haberse otorgado oportunamente la cobertura del medicamento— y que no se aportó prueba concreta para ello, reclamando además que no se acreditó el nexo causal entre el incumplimiento imputado y el daño reclamado. Concluyó que no concurrían todos los requisitos de la responsabilidad civil contractual, al faltar la relación de causalidad entre el incumplimiento y los perjuicios, pues los daños establecidos se deberían a otras causas, particularmente a la condición de salud del cónyuge de la actora. Pidió invalidar el fallo y rechazar íntegramente la demanda de indemnización por daño moral, manteniendo el rechazo respecto del daño emergente y lucro cesante, con costas.

Al resolver el recurso, la Corte Suprema indica que la sentencia cuestionada estableció, como hechos no controvertidos o acreditados, que la demandante se afilió a la Isapre y suscribió contrato de salud el 1 de noviembre de 2013; que incorporó como carga a su cónyuge; que él estaba cubierto por GES y GES-CAEC por el problema de salud N° 28; que tras diagnóstico de cáncer prostático ramificado etapa 4 en diciembre de 2014 y diversos tratamientos, en diciembre de 2015 se prescribieron ENZALUTAMIDA (XTANDI) y CABAXITAXEL; que inicialmente el demandado se negó a otorgar cobertura GES-CAEC para ENZALUTAMIDA por su naturaleza ambulatoria; que ello dio origen a un juicio arbitral con la Isapre, resuelto en favor de la reclamante; que además se interpuso recurso de protección, rechazado el 13 de abril de 2016; que el marido falleció el 12 de septiembre de 2016; y que en 2017 hubo un reembolso aproximado de $4.000.000.- a la actora.

Enseguida, el máximo Tribunal indica que debe atenerse a los hechos asentados, y que los jueces del fondo tuvieron por acreditados todos los elementos del incumplimiento contractual y la relación de causalidad entre este y el daño moral.

Luego razona que, a diferencia de lo planteado por la recurrente, los jueces establecieron la causalidad entre la no entrega oportuna de cobertura del medicamento y el daño alegado, concluyendo que el incumplimiento de la Isapre generó el daño demandado y acreditado, sin advertirse vulneración de las normas invocadas.

A continuación sostiene que las alegaciones del impugnante buscan modificar hechos debidamente establecidos, lo que no resulta procedente en casación si no se ha denunciado eficazmente infracción de leyes reguladoras de la prueba, conforme al artículo 785 del Código de Procedimiento Civil.

También razonó que la causalidad contiene un componente fáctico y una atribución jurídica, pero que en el caso la manera en que fue establecida aparece como cuestión de hecho obtenida de las probanzas, especialmente testimoniales. Cita el fallo doctrina de Barros Bourie sobre la carga de probar la relación causal y el uso de presunciones en casos difíciles.

Asimismo, indica que, sobre la base de los hechos fijados, se resolvió correctamente la relación de causalidad, vinculándola con la doctrina de la “pérdida de oportunidades”, materializada en el daño sufrido por la demandante al experimentar que su cónyuge, enfermo terminal, no tuvo acceso al medicamento prescrito por el incumplimiento del demandado, lo que fue considerado causa precisa del daño, al verlo sufrir intensos dolores por una enfermedad no tratada, observar su deterioro diario y no tener la oportunidad de ver el efecto de un eventual suministro oportuno del fármaco.

Con ello, se concluyó que los sentenciadores efectuaron un acertado análisis de los hechos y una correcta aplicación de la normativa, sin incurrir en errores de derecho, por lo que desestimó el recurso de casación en el fondo de la parte demandada.

Vea sentencia Corte Suprema Rol N° 58.057-2024.