Negar cobertura a cirugía de cambio de generador de marcapasos fue ilegal, resuelve Corte Suprema

La Corte Suprema revocó la sentencia de la Corte de Apelaciones de Santiago y acogió el recurso de protección deducido por un afiliado en contra de la Isapre Cruz Blanca, al concluir que la negativa a otorgar la cobertura de cirugía de cambio de generador de marcapasos carecía de fundamento, pues la prestación se encontraba comprendida en el arancel de Fonasa y, por tanto, debía ser bonificada conforme al contrato de salud.

El recurrente expuso que padece una enfermedad cardíaca que obliga al recambio periódico del generador de un cardiodesfibrilador implantado para prevenir arritmias que pueden poner en riesgo su vida. Indicó que, tras ser sometido anteriormente a dos intervenciones de este tipo, ambas cubiertas íntegramente por la Isapre, en marzo de 2025 se le prescribió un nuevo recambio del dispositivo. Sin embargo, al solicitar la cobertura para la cirugía, la aseguradora excluyó el generador, el pabellón y los honorarios médicos por estimar que dichas prestaciones no se encontraban codificadas en el arancel de referencia, decisión que le obligaba a asumir una diferencia superior a los $11 millones y que, a su juicio, vulneraba sus derechos constitucionales a la vida, a la protección de la salud y a la propiedad.

Al informar el recurso, la Isapre solicitó su rechazo, sosteniendo que actuó conforme al contrato de salud y a la normativa vigente. Explicó que otorgó cobertura a la cirugía de cambio de generador de marcapasos, pero no al generador del desfibrilador ni a determinadas prestaciones asociadas, por carecer de un código específico en el arancel de Fonasa. Asimismo, alegó que la controversia era de carácter contractual y que, por ello, debía resolverse por las vías ordinarias y no mediante un recurso de protección.

Por su parte, Fonasa informó que el arancel de la Modalidad Libre Elección contempla un código para el marcapasos que no distingue el tipo de generador utilizado y precisó que las prestaciones vinculadas al cambio de generador se encuentran asociadas a distintos códigos según la cirugía practicada, incluyendo las correspondientes al pabellón, la implantación y la extracción del dispositivo.

La Corte de Santiago rechazó el recurso de protección al considerar que la controversia sobre la cobertura de cirugía de cambio de generador de marcapasos excedía el ámbito propio de esta acción cautelar. Razonó que el conflicto se relacionaba con el cumplimiento de las obligaciones derivadas del contrato de salud y que su resolución requería un procedimiento declarativo, al tratarse de materias discutidas entre las partes. En consecuencia, concluyó que no existía un derecho indubitado susceptible de ser amparado mediante el recurso de protección, sin perjuicio de las acciones que el recurrente pudiera ejercer en la instancia correspondiente.

En contra de la sentencia de primer grado, el recurrente interpuso recurso de apelación.

Al analizar el caso, la Corte Suprema advirtió que, si bien el desfibrilador bicameral no figura expresamente bajo esa denominación en el arancel de Fonasa, corresponde a un tipo de marcapasos que, además de cumplir las funciones propias de este dispositivo, incorpora funciones avanzadas de desfibrilación. En ese contexto, destacó que la propia Isapre reconocía esa naturaleza al otorgar cobertura a la intervención quirúrgica, limitando el rechazo únicamente al generador del aparato, al pabellón y a los honorarios médicos, lo que evidenciaba que la controversia no recaía sobre la cirugía en sí, sino sobre el alcance de la cobertura otorgada.

El máximo Tribunal agregó que esa interpretación se veía corroborada por los antecedentes técnicos aportados durante la tramitación del recurso. En particular, destacó que la Superintendencia de Salud informó que el código correspondiente al marcapasos en el arancel de Fonasa no distingue el tipo de dispositivo a instalar y que, además, comprende las prestaciones relacionadas con el pabellón, la implantación y la extracción del equipo. A partir de esos antecedentes, descartó que se estuviera frente a una prestación distinta o ajena al arancel de referencia aplicable al contrato de salud.

Sobre esa base, la Corte Suprema concluyó que la cobertura de cirugía de cambio de generador de marcapasos debía otorgarse conforme al arancel de Fonasa, pues la prestación efectivamente se encontraba comprendida en sus códigos. Precisó que lo solicitado por el recurrente no implicaba efectuar una homologación de prestaciones inexistentes ni realizar una interpretación técnica de carácter médico, sino exigir que la Isapre cumpliera con la cobertura prevista en el contrato de salud respecto de una prestación ya contemplada en el arancel correspondiente.

En mérito de lo expuesto, el máximo Tribunal revocó la sentencia de alzada y acogió el recurso de protección sólo en cuanto ordenó a la Isapre Cruz Blanca otorgar cobertura íntegra a la cirugía de cambio de generador de marcapasos, de conformidad con el contrato de salud y el arancel de Fonasa.

Vea sentencia Corte Suprema Rol N°46859-2025 y Corte de Santiago Rol N°10450-2025 (Protección).