Corte Suprema descarta cobertura de urgencia por falta de derecho indubitado

La Corte de Apelaciones de Santiago rechazó un recurso de protección interpuesto en favor de una paciente en contra del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y de un centro asistencial privado, al estimar que la controversia sobre la aplicación de la denominada “Ley de Urgencias” —en particular, si el estado de salud de la afectada justificaba dicha cobertura— requiere un análisis técnico y probatorio que excede la naturaleza cautelar de esta acción constitucional.

La recurrente alegó que, tras ingresar a un centro asistencial en estado grave, con compromiso general y riesgo vital, no se aplicó la cobertura de la denominada “Ley de Urgencias”, pese a que —según afirma— su condición clínica así lo exigía desde el momento de su atención. Expuso que, a pesar de que médicos habrían señalado la gravedad del cuadro y la necesidad de hospitalización, no se dejó constancia oportuna de dicha situación, lo que la obligó a suscribir un pagaré para costear las prestaciones médicas. Sostuvo que las recurridas actuaron con falta de diligencia y entregaron información incompleta y tardía respecto de su diagnóstico y cobertura, lo que derivó en el cobro de una elevada deuda hospitalaria, solicitando que se ordenara asumir dichos costos y la devolución del documento suscrito.

Por su parte, FONASA solicitó el rechazo del recurso, señalando que la cobertura de la denominada “Ley de Urgencias” exige el cumplimiento de requisitos legales específicos, en particular la certificación, por un médico cirujano y dentro de un plazo determinado, de que el paciente se encontraba en una situación de riesgo vital o de secuela funcional grave al momento de su ingreso. Indicó que, en caso de discrepancias sobre dicha calificación, existen vías administrativas y judiciales especiales para revisar estos antecedentes, las que no fueron debidamente utilizadas en este caso. Asimismo, sostuvo que la acción de protección no es la vía idónea para declarar o constituir derechos, especialmente cuando no existe un derecho indubitado y la controversia exige un análisis técnico de los antecedentes clínicos.

A su turno, UC Christus Servicios Clínicos informó que la paciente ingresó con un cuadro de anemia y síntomas que, si bien requerían hospitalización para estudio y tratamiento, no configuraban —a juicio del médico tratante— una situación de riesgo vital inminente ni de secuela funcional grave que permitiera aplicar la cobertura de la “Ley de Urgencias”, decisión que corresponde exclusivamente al criterio clínico al momento del ingreso. Añadió, además, que la acción fue interpuesta fuera de plazo y que, en todo caso, no existió actuación ilegal o arbitraria de su parte, pues se actuó conforme a los registros clínicos y a la normativa vigente, precisando además que las controversias sobre cobertura deben ventilarse ante las instancias administrativas o regulatorias correspondientes, sin que sea competencia de esta sede cautelar.

La Corte de Santiago, tras revisar los antecedentes, razonó que la alegación principal de la recurrente —relativa a la supuesta falta de información sobre la aplicación de la Ley de Urgencias— no se configuraba en la especie, desde que la normativa pertinente se presume conocida y establece requisitos claros para acceder a dicha cobertura, en particular la certificación oportuna de una condición de riesgo vital o de secuela funcional grave al momento del ingreso. Asimismo, advirtió que la actora no utilizó las vías administrativas y jurisdiccionales especiales previstas para controvertir dicha calificación, recurriendo directamente a la acción de protección.

En esa línea, el tribunal destacó que la controversia planteada no radicaba en un hecho indiscutido, sino en determinar si la evaluación clínica efectuada al momento del ingreso —que descartó la concurrencia de los presupuestos de la Ley de Urgencias— se ajustaba o no a la situación real de la paciente, cuestión que exige un examen técnico de antecedentes médicos. De este modo, no se trataba de una vulneración evidente de derechos fundamentales, sino de una discrepancia sobre la calificación clínica y sus efectos en la cobertura de las prestaciones de salud.

Finalmente, la Corte sostuvo que dicha discusión excede la naturaleza cautelar y urgente del recurso de protección, por cuanto requiere un análisis probatorio detallado propio de un procedimiento de lato conocimiento, previsto en la normativa sectorial aplicable. En consecuencia, estimó que esta acción no constituye la vía idónea para resolver el conflicto, sin perjuicio de las acciones que pudieren ejercerse ante las instancias especializadas correspondientes.

Apelado este fallo, la Corte Suprema lo confirmó, reforzando que el recurso de protección exige la existencia de un derecho preexistente e indubitado, lo que no concurría en la especie, desde que la procedencia de la cobertura de la Ley de Urgencias dependía de una calificación clínica controvertida sobre la existencia de riesgo vital o secuela funcional grave al momento del ingreso. En ese contexto, sostuvo que los antecedentes invocados no permitían tener por acreditada una actuación ilegal o arbitraria, y que la controversia debía ser conocida a través de las instancias especializadas previstas en la normativa sectorial, descartando así que esta acción cautelar fuera la vía idónea para resolver el conflicto.

Vea sentencia Corte Suprema Rol N°42629-2025 y Corte de Santiago Rol N°2517-2025 (Protección).