Cobertura de medicamento de alto costo debe ajustarse a criterios legales y técnicos, resuelve Corte Suprema

La Corte Suprema revocó la sentencia de la Corte de Apelaciones de Talca y rechazó el recurso de protección deducido por un paciente en contra del Fondo Nacional de Salud (FONASA), concluyendo que la negativa a financiar un tratamiento solicitado no constituyó un acto ilegal ni arbitrario, pues la cobertura de medicamentos de alto costo se encuentra sujeta a los mecanismos de financiamiento y criterios técnicos establecidos por la normativa vigente.

El recurrente sostuvo que padece fibrosis quística severa desde la infancia y que su estado de salud se ha deteriorado progresivamente, presentando compromiso pulmonar avanzado y un pronóstico de sobrevida limitado. Expuso que su médico tratante le prescribió el medicamento Trikafta como el único tratamiento capaz de abordar la causa de su enfermedad y prolongar significativamente su expectativa de vida, pero que su elevado costo hacía imposible financiarlo de manera particular. Añadió que, pese a solicitar cobertura a FONASA, esta fue rechazada, manteniéndose la negativa incluso después de que el fármaco fuera incorporado al régimen GES para determinados pacientes con fibrosis quística, debido a que no cumplía con uno de los criterios genéticos exigidos para acceder al beneficio.

Por su parte, FONASA solicitó el rechazo del recurso, argumentando que su actuación se ajustó a la normativa que regula el financiamiento de tratamientos de alto costo. Señaló que el medicamento solicitado no se encontraba incorporado a los programas de cobertura vigentes para la situación particular del recurrente y que la determinación de qué tratamientos reciben financiamiento corresponde a las autoridades sanitarias competentes sobre la base de criterios técnicos y de evidencia científica. Asimismo, sostuvo que los tribunales no pueden sustituir dichas decisiones ni alterar las políticas públicas de salud mediante la acción de protección.

La Corte de Talca estimó acreditado que el recurrente padecía una forma severa de fibrosis quística, con un deterioro progresivo de su estado de salud y un riesgo vital significativo. Asimismo, consideró demostrado que el medicamento prescrito constituía la única alternativa terapéutica capaz de tratar la causa de la enfermedad y mejorar sustancialmente sus expectativas de vida, por lo que la situación comprometía directamente las garantías constitucionales relativas a la vida, la integridad física y la igualdad ante la ley.

El tribunal agregó que la cobertura de medicamentos de alto costo no podía ser denegada mediante criterios que excluyeran a un paciente sin una justificación médica o científica suficiente, especialmente cuando se encontraba acreditada la eficacia del tratamiento para su condición particular. Sobre esa base, concluyó que la negativa de FONASA era arbitraria y acogió el recurso, ordenando otorgar cobertura total e ininterrumpida para la adquisición y suministro del medicamento prescrito, además de adoptar las medidas necesarias para asegurar el cumplimiento de dicha decisión.

Acordado con el voto en contra del ministro señor Carrillo González, quien estuvo por rechazar el recurso de protección al estimar que no concurrían los presupuestos necesarios para acoger esta acción cautelar. En su opinión, si bien la situación médica del recurrente era delicada y requería atención especializada, ello no bastaba para acreditar la existencia de un acto ilegal o arbitrario que afectara de manera directa derechos constitucionales protegidos por esta vía.

El disidente sostuvo que FONASA actuó dentro del marco legal que regula el financiamiento de prestaciones de salud y que los recursos públicos deben destinarse a las finalidades expresamente contempladas por la normativa vigente. Añadió que los antecedentes acompañados no permitían tener por suficientemente acreditada la efectividad del medicamento reclamado para justificar una orden judicial de financiamiento y que el recurrente continuaba recibiendo las prestaciones de salud contempladas en el sistema público, por lo que no se configuraba una vulneración de las garantías constitucionales invocadas.

En contra de la sentencia de primer grado, FONASA interpuso recurso de apelación.

La Corte Suprema señaló que el medicamento solicitado por el recurrente no se encontraba contemplado dentro de las prestaciones financiadas para su situación específica por los mecanismos de cobertura vigentes, ya sea a través de las Garantías Explícitas en Salud o de los programas extraordinarios destinados a tratamientos de alto costo. En ese sentido, destacó que la incorporación de prestaciones a dichos sistemas responde a procedimientos regulados por la ley, los cuales exigen el cumplimiento de requisitos y evaluaciones técnicas destinadas a determinar qué tratamientos pueden ser financiados con recursos públicos.

El máximo Tribunal explicó que la Ley N.° 20.850, Ricarte Soto, creó un sistema especial de protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo, cuyo propósito es garantizar el acceso a medicamentos y prestaciones que hayan demostrado efectividad clínica conforme a protocolos previamente definidos. Agregó que la inclusión de estos tratamientos requiere una evaluación integral que considera antecedentes científicos, capacidades del sistema de salud y factores presupuestarios, decisiones que corresponden adoptar a las autoridades competentes dentro del marco legal establecido.

La sentencia agregó que el hecho de que un medicamento cuente con financiamiento para determinadas patologías o grupos de pacientes no implica necesariamente que deba extenderse a todos los casos. Según indicó, la definición de la cobertura de medicamentos de alto costo forma parte de una política pública orientada a distribuir recursos limitados de manera objetiva y equitativa, procurando beneficiar al mayor número posible de personas en condiciones similares y sobre la base de criterios técnicos sustentados en evidencia científica.

Finalmente, el máximo Tribunal sostuvo que permitir el acceso a tratamientos fuera de los mecanismos y condiciones definidos por la autoridad sanitaria podría generar diferencias injustificadas respecto de otras personas que se encuentran en situaciones equivalentes y que deben someterse a las mismas reglas de financiamiento. Por ello, estimó que la pretensión planteada no podía resolverse mediante la acción de protección, pues se trataba de una materia entregada por la ley a la evaluación y determinación de los órganos técnicos y administrativos encargados de diseñar y ejecutar las políticas públicas de salud.

En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema revocó la sentencia en alzada y rechazó el recurso de protección.

Acordada con el voto en contra de la ministra (s) señora Quezada, quien fue del parecer de confirmar la sentencia de la Corte de Talca, por compartir sus fundamentos.

Vea sentencia Corte Suprema Rol N°5751-2026 y Corte de Talca Rol N°863-2025 (Protección).