Corte Constitucional de Colombia define criterios que deben cumplir planes adicionales de medicina prepaga

La Corte Constitucional de Colombia dictó un fallo sobre el alcance de los Planes Adicionales de Salud (PAS), subrayando que estos deben ajustar su operatividad a los mandatos constitucionales. La decisión surge a partir del análisis de dos acciones de tutela donde se cuestionaba la aplicación de cláusulas de exclusión redactadas de manera general para negar servicios médicos específicos a los usuarios en el marco de contratos de medicina prepagada y planes complementarios.

El tribunal revisó la situación de una mujer de 24 años con trastornos de la conducta alimentaria a quien se le negó cobertura en un plan complementario de una entidad de salud, y el caso de un menor de edad con una patología congénita cuya intervención quirúrgica fue rechazada por otra. En ambas situaciones, la Sala Tercera de Revisión determinó que las negativas afectaban garantías fundamentales como la salud, la vida y la seguridad social, protegiendo además la salud mental y los derechos del niño.

La sentencia destaca que los PAS, que incluyen medicina prepagada y pólizas de salud, operan bajo el derecho civil y comercial, fundamentándose en que el contrato es ley para las partes. Sin embargo, la Corte precisó que estos acuerdos poseen una dimensión constitucional ineludible debido a que la salud es un servicio público y un derecho fundamental. Por ello, la autonomía privada no es absoluta y debe respetar parámetros mínimos de protección al usuario.

La Corte sistematizó diez requisitos esenciales para estas relaciones contractuales. Entre ellos destaca la obligación de realizar exámenes médicos rigurosos antes de la firma del contrato para identificar preexistencias de forma taxativa, la prohibición de modificar unilateralmente las condiciones pactadas y el deber de actuar bajo los principios de buena fe y confianza mutua. Asimismo, se estableció que las empresas no pueden trasladar su responsabilidad prestacional a las entidades del sistema básico cuando los eventos están cubiertos en el contrato privado.

Se determinó que las exclusiones solo son válidas si son expresas, específicas y están justificadas constitucionalmente. Las cláusulas que intenten excluir enfermedades de forma global o imprecisa, incluyendo aquellas de origen genético, hereditario o congénito, carecen de validez frente al usuario. La magistratura enfatizó que, al tratarse de contratos de adhesión, las empresas deben evitar el abuso de su posición dominante y cualquier ambigüedad en el texto debe resolverse a favor de la parte más débil de la relación jurídica.

Respecto a los casos particulares, la Sala concluyó que las entidades involucradas incurrieron en fallas al no cumplir con el estándar de transparencia y especificidad requerido. En el primer caso, se reprochó el uso de una cláusula genérica que retrasó el tratamiento interdisciplinario de la paciente.

En el segundo, se señaló la falta de una valoración médica previa adecuada que permitiera informar al usuario sobre limitaciones específicas antes de la suscripción, sumado a que la patología no se encontraba explícitamente excluida en los anexos contractuales.

Vea sentencia Corte Constitucional de Colombia T-453-25.