Corte Suprema ordena a Isapre otorgar cobertura CAEC por cirugía urgente realizada fuera de la red ante falta de solución oportuna

La Corte Suprema revocó la sentencia de la Corte de Apelaciones de Santiago y acogió el recurso de protección deducido por una afiliada en contra de la Isapre Cruz Blanca por negarse a otorgar cobertura CAEC a una cirugía urgente realizada fuera de su red de prestadores, pese a que la atención se efectuó ante la falta de una solución oportuna dentro del plazo prescrito por el médico tratante.

En su presentación, la recurrente sostuvo que, encontrándose en tratamiento por cáncer de mama con metástasis en diversas partes de su cuerpo, sufrió una fractura en el húmero izquierdo producto de su patología de base, la que fue calificada por el especialista como de resolución quirúrgica urgente, debiendo efectuarse dentro de un plazo máximo de siete días. Indicó que el prestador GES que llevaba su tratamiento oncológico no era resolutivo en la especialidad de traumatología, por lo que solicitó a la Isapre la designación de un nuevo centro asistencial que garantizara la cobertura correspondiente. Señaló que la aseguradora le exigió ingresar un requerimiento formal, advirtiéndole que la respuesta podía demorar hasta quince días hábiles, plazo que estimó incompatible con la gravedad de su estado de salud y el riesgo de secuelas irreparables. Añadió que la cirugía era condición necesaria para retomar su tratamiento de quimioterapia y abordar nuevas lesiones detectadas en su columna, por lo que la demora en la asignación del prestador no solo prolongaba el intenso dolor que padecía, sino que también implicaba la suspensión de su tratamiento oncológico. En tales circunstancias, afirmó que la falta de gestión oportuna la obligó a costear la intervención en forma particular para evitar un mayor deterioro de su condición.

Por su parte, la Isapre solicitó el rechazo de la acción, sosteniendo que no existió acto ilegal ni arbitrario, pues la afiliada mantenía activo el beneficio GES y contaba con un prestador designado dentro de la red. Expuso que, ante la solicitud de cambio formulada el 7 de julio de 2025 —por estimarse que el prestador inicial no era resolutivo en traumatología—, se gestionó la designación de un nuevo centro asistencial dentro de la red, programándose la cirugía para el 15 de julio del mismo año. Sin embargo, afirmó que la familia de la paciente optó voluntariamente por atenderse en un establecimiento externo a la red, razón por la cual la prestación no podía acceder a la cobertura pretendida. Añadió que ha dado cumplimiento a las obligaciones establecidas en la Ley N° 19.966 sobre Garantías Explícitas en Salud, poniendo a disposición de la afiliada un prestador idóneo dentro del sistema, de modo que cualquier controversia relativa a la cobertura debía ventilarse ante la instancia administrativa especializada prevista por la normativa sanitaria.

La Corte de Santiago rechazó la acción constitucional, estimando que la controversia planteada excedía el ámbito propio del recurso de protección. Sostuvo que lo debatido decía relación con la procedencia de la cobertura financiera de una prestación médica realizada fuera de la red, cuestión que implicaba analizar el alcance de las obligaciones contractuales de la Isapre y determinar si correspondía o no asumir los costos de la intervención quirúrgica. En tal sentido, razonó que el Decreto con Fuerza de Ley N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud establece un procedimiento especial para resolver este tipo de conflictos entre afiliados e instituciones de salud previsional, entregando su conocimiento, en primera instancia, al Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud y, en segunda, al Superintendente de Salud, actuando ambos como árbitros arbitradores.

En consecuencia, el tribunal de alzada concluyó que no se trataba de la afectación de un derecho indubitado susceptible de tutela inmediata por la vía cautelar, sino de una materia que requería un procedimiento de lato conocimiento en el cual pudieran debatirse y acreditarse los hechos controvertidos, por lo que rechazó el recurso, sin perjuicio de las acciones que pudieran corresponder ante la instancia especializada.

En contra de la sentencia de primer grado, la recurrente interpuso recurso de apelación.

La Corte Suprema, tras revisar los antecedentes de hecho, de derecho y las normas relevantes, comenzó por delimitar el marco jurídico aplicable a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), destacando que su finalidad —según se desprende de la regulación administrativa y de la Circular IF/N°7 de la Superintendencia de Salud— es ampliar la protección financiera otorgada al afiliado y sus beneficiarios frente a enfermedades de alto costo, a través de un sistema estructurado sobre una Red Cerrada de Atención. Recordó, además, que el artículo 3° de la Ley N° 20.850 exige que las prestaciones se otorguen dentro de la red correspondiente para acceder al sistema de protección financiera, excluyéndose, en principio, las cirugías programadas realizadas fuera de ella mientras no se incorporen formalmente a la Red CAEC.

Enseguida, el máximo Tribunal explicó que la CAEC debe entenderse como una estipulación contractual que obliga a la Isapre a cubrir el copago remanente de determinadas prestaciones cuando el monto supera el deducible pactado —equivalente a 30 veces la cotización, con topes mínimos y máximos—, facultando a la institución para designar discrecionalmente al prestador dentro de su red cerrada. Tal facultad, señaló, tiene por objeto permitir a la aseguradora organizar la atención y controlar sus costos. En el caso concreto, constató que la recurrida había designado inicialmente un prestador dentro de la red y que, ante la solicitud de cambio formulada por la afiliada por estimarlo “no resolutivo”, procedió a nombrar uno nuevo y a programar la intervención quirúrgica.

No obstante lo anterior, la Corte Suprema estimó indispensable examinar las circunstancias particulares del caso, atendida la condición médica de la paciente, quien padecía cáncer de mama con metástasis y presentó una fractura patológica en el húmero izquierdo. Subrayó que la cirugía fue indicada con carácter urgente, debiendo realizarse dentro de un plazo máximo de siete días, circunstancia que constaba tanto en la orden médica como en informes clínicos que calificaban la intervención como de traumatología oncológica urgente, advirtiendo que posteriormente debía retomarse el tratamiento sistémico contra el cáncer. Tales antecedentes evidenciaban no solo la gravedad del cuadro, sino también la necesidad de una respuesta sanitaria inmediata y coordinada.

A partir de estos elementos, el máximo Tribunal razonó que, si bien la Isapre actuó formalmente dentro del marco de sus facultades al designar un prestador de la red, la programación de la cirugía fuera del plazo médicamente prescrito desatendió la urgencia acreditada. En ese contexto, sostuvo que la atención realizada fuera de la red no obedeció a una mera elección libre de la afiliada, sino a la falta de una solución oportuna por parte de la aseguradora, que pudo haber gestionado con mayor celeridad la solicitud de cambio de prestador. Así, la demora colocó a la paciente ante la disyuntiva de esperar una fecha posterior al límite indicado por el médico —con el consiguiente riesgo para su integridad física y la continuidad de su tratamiento oncológico— o recurrir a un establecimiento externo para evitar un eventual agravamiento de su estado de salud, configurándose una actuación carente de justificación suficiente frente a la situación de urgencia acreditada.

En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema revocó la sentencia en alzada y acogió el recurso de protección deducido en contra de la Isapre, declarando que corresponde tener por autorizada la cirugía realizada fuera de la red y ordenar que se otorgue la cobertura respectiva como si la intervención se hubiese efectuado dentro del sistema CAEC, manteniéndose dicho beneficio respecto de esa prestación.

Acordado con el voto en contra del ministro señor Ruz, quien fue de parecer de confirmar la sentencia apelada, por estimar que la Isapre actuó dentro del marco de sus facultades legales al designar un prestador perteneciente a la red cerrada, dando cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 3° de la Ley N° 20.850, que exige que las prestaciones sean otorgadas en la red correspondiente para acceder al sistema de protección financiera. A su juicio, no se configuró un acto ilegal ni arbitrario, toda vez que la aseguradora puso a disposición de la afiliada un prestador vigente de la red CAEC.

El disidente agregó que la controversia planteada decía relación con la determinación de la cobertura contractual que debía otorgarse, materia que cuenta con un procedimiento específico ante la autoridad administrativa especializada —esto es, el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud y, en segunda instancia, el Superintendente de Salud—, instancias en las que puede desarrollarse un procedimiento de lato conocimiento con rendición de prueba. En consecuencia, estimó que la acción de protección no era la vía idónea para resolver el conflicto, por no tratarse de un derecho indubitado susceptible de tutela cautelar inmediata.

Vea sentencia Corte Suprema Rol N°54347-2025 y Corte de Santiago Rol N°15675-2025 (Protección).