Corte Suprema confirma reembolso de prestaciones por Servicios de Salud

La Corte Suprema rechazó el recurso de casación en el fondo deducido por el Fisco en contra de la sentencia de la Corte de Apelaciones de Santiago que confirmó, con declaración, el fallo de primera instancia que acogió parcialmente la demanda interpuesta por la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción contra diversos Servicios de Salud del país, ordenando el reembolso de prestaciones médicas otorgadas a pacientes cuyas patologías fueron calificadas posteriormente como de origen común y no laboral.

La demandante sostuvo que, conforme a los artículos 77 bis de la Ley N°16.744 y 71 y 72 del Decreto Supremo N°101 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, los Servicios de Salud deben restituir las sumas pagadas por prestaciones médicas otorgadas respecto de enfermedades o accidentes que finalmente no correspondían a contingencias laborales. Añadió que ello incluía también las denominadas “primeras prestaciones” y exámenes indagatorios, precisando que, pese a la existencia de una obligación legal y de reiterados pronunciamientos administrativos que la reconocen, los organismos demandados incumplieron sistemáticamente su deber de pago, ya fuera mediante negativas expresas o simplemente omitiendo responder las cartas de cobranza remitidas conforme a la normativa vigente.

Al contestar, los Servicios de Salud, representados por el Consejo de Defensa del Estado, alegaron en primer término la improcedencia del litisconsorcio pasivo, sosteniendo que no existía identidad de causa de pedir ni de cosa pedida, ya que cada prestación médica reclamada constituía una pretensión autónoma y distinta. Además, controvirtieron los hechos fundantes de la demanda, afirmando que, al tratarse de un juicio de cobro de pesos, la Mutual debía acreditar íntegramente tanto la efectividad de las prestaciones como su causa legal. Finalmente, opusieron excepción de prescripción extintiva respecto de determinadas acciones y derechos reclamados según la fecha de cada prestación.

El tribunal de primera instancia acogió parcialmente la demanda, declarando prescritas únicamente ciertas sumas, cuestión que luego no fue controvertida. Para desestimar la improcedencia del litisconsorcio, razonó que el objeto y la causa respecto de cada Servicio de Salud eran idénticos, variando solo la cuantía, y recordó además que una excepción dilatoria fundada en los mismos argumentos ya había sido rechazada. En cuanto al fondo, concluyó que la Mutual acreditó haber dado cumplimiento a la Circular N°3244 de la Superintendencia de Seguridad Social, verificándose que los Servicios de Salud, pese a haber recibido los antecedentes necesarios para generar el pago, no efectuaron el reembolso correspondiente.

Apelado el fallo, la Corte de Santiago lo confirmó con la declaración de que determinadas prestaciones se encontraban prescritas, manteniendo en lo demás el acogimiento parcial de la demanda interpuesta por la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción. El tribunal de alzada estimó procedente el reembolso reclamado respecto de aquellas atenciones médicas otorgadas por patologías que finalmente fueron calificadas como de origen común, al verificarse el cumplimiento de los requisitos exigidos por la normativa aplicable y la obligación legal de los Servicios de Salud de restituir dichas sumas.

En contra de este último pronunciamiento, el Fisco interpuso recurso de casación en el fondo, alegando que la sentencia aplicó erróneamente los artículos 77 y 77 bis de la Ley N°16.744 y los artículos 71 y 72 del D.S. N°101, al extender su aplicación a hipótesis no previstas legalmente y sin contar —a su juicio— con antecedentes suficientes que acreditaran la procedencia de los cobros. Asimismo, denunció infracción de normas reguladoras de la prueba, sosteniendo que no se acompañó la documentación exigida para justificar las prestaciones reclamadas; insistió en la improcedencia del litisconsorcio pasivo por no existir una misma causa de pedir respecto de todos los Servicios de Salud demandados; y acusó una errónea interpretación de la ley, solicitando en definitiva invalidar la sentencia y rechazar íntegramente la demanda.

La Corte Suprema, tras revisar los antecedentes, comenzó por examinar el alcance de la Ley N°16.744, que establece el Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, precisando que dicho sistema cubre únicamente contingencias derivadas de accidentes laborales y enfermedades profesionales. Recordó que el artículo 5 define accidente del trabajo como toda lesión sufrida a causa o con ocasión del trabajo, mientras que el artículo 7 regula la enfermedad profesional como aquella causada directamente por el ejercicio de la profesión o labor desempeñada.

Asimismo, destacó que dentro de las prestaciones cubiertas se encuentran las atenciones médicas, hospitalizaciones, medicamentos, rehabilitación y demás beneficios contemplados en el artículo 29, pero siempre vinculados a contingencias de origen laboral. Por ello, las mutualidades de empleadores, como la Mutual de Seguridad demandante, en su calidad de administradoras del seguro, solo se encuentran obligadas a solventar prestaciones asociadas a accidentes del trabajo o enfermedades profesionales, y no aquellas derivadas de patologías de origen común.

Sobre esa base, el máximo Tribunal destacó que el artículo 77 bis de la Ley N°16.744 contempla expresamente la obligación de reembolso cuando la Superintendencia de Seguridad Social determina que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional distinto de aquel que inicialmente las financió. Así, si una mutualidad otorgó prestaciones médicas que luego fueron calificadas como de origen común y no laboral, corresponde que el respectivo Servicio de Salud restituya su valor, incluyendo incluso las primeras atenciones y prestaciones ambulatorias, criterio que además ha sido reafirmado por dictámenes y circulares de la propia Superintendencia.

Enseguida, la Corte Suprema descartó la alegación relativa a la falta de prueba suficiente para justificar los cobros. Explicó que la Circular N°3.244 de la Superintendencia regula detalladamente tanto el procedimiento de reclamo como los requisitos para el reembolso, exigiendo cartas de cobranza acompañadas de informes médicos, detalle de prestaciones, formularios DIAT o DIEP y demás antecedentes pertinentes. Revisado el expediente, constató que la demandante acompañó las cartas respectivas, las resoluciones de la Superintendencia que calificaban el origen común de las patologías, el detalle de las atenciones otorgadas y prueba testimonial concordante, satisfaciendo así las exigencias legales.

Asimismo, advirtió que la demandada no rindió prueba suficiente para desvirtuar tales antecedentes, limitándose a revisar de manera aleatoria algunas cartas y persistiendo en cuestionar la existencia de documentos que sí fueron examinados por los jueces del mérito. Por ello, estimó que el recurso de casación no denunciaba verdaderas infracciones de normas reguladoras de la prueba, sino más bien una mera disconformidad con la valoración probatoria efectuada por los sentenciadores, cuestión ajena a esta vía de impugnación.

Finalmente, respecto de la improcedencia del litisconsorcio pasivo, la Corte Suprema sostuvo que el fundamento de la demanda era único: el incumplimiento por parte de los Servicios de Salud de la obligación legal de reembolso prevista en los artículos 77 y 77 bis de la Ley N°16.744. Aunque las prestaciones correspondieran a distintos pacientes, el objeto y la causa de pedir emanaban de una misma fuente jurídica, por lo que resultaba procedente demandar conjuntamente. Añadió que ello respondía a razones de economía procesal y coherencia jurisdiccional, evitando la proliferación de innumerables juicios separados, más aún cuando una excepción dilatoria fundada en los mismos argumentos ya había sido rechazada y se encontraba firme.

En mérito de lo expuesto, el máximo Tribunal rechazó el recurso de casación en el fondo.

Los ministros Matus y Astudillo previenen que, si bien concurrieron a la decisión de rechazar el recurso de casación en el fondo, lo hicieron teniendo especialmente presente la defectuosa formalización del arbitrio deducido por el Fisco. En particular, advirtieron que la alegación relativa a la supuesta infracción de los artículos 77 y 77 bis de la Ley N°16.744 se construía sobre la base de cuestionar hechos ya asentados por los jueces del mérito, especialmente la existencia de antecedentes suficientes para acreditar la procedencia de los cobros, sin denunciar de manera efectiva una vulneración de normas reguladoras de la prueba, lo que impedía revisar tales conclusiones en sede de casación.

Asimismo, señalaron que el recurso presentaba contradicciones relevantes tanto de fondo como de forma, pues por una parte el Fisco oponía excepción de prescripción respecto de los créditos reclamados, lo que suponía reconocer su existencia, mientras simultáneamente sostenía como defensa principal que dichos créditos no existían por falta de antecedentes o porque nunca fueron cobrados. Del mismo modo, insistía en la improcedencia del litisconsorcio pasivo y, a la vez, discutía el fondo del asunto, lo que implicaba aceptar que se estaba litigando entre quienes correspondía. A juicio de los previnientes, tales deficiencias bastaban por sí solas para desestimar el recurso.

Vea sentencia Corte Suprema Rol Nº39109-2024, Corte de Santiago Rol N°5159-2021 y del 11° Juzgado de Letras Civil de Santiago Rol N° C-6883-2018.