Corte Suprema reafirma el alcance del reembolso de prestaciones médicas de origen común a cargo de los Servicios de Salud

La Corte Suprema rechazó el recurso de casación en el fondo deducido por el Consejo de Defensa del Estado en representación de diversos Servicios de Salud, confirmando la sentencia de la Corte de Apelaciones de Santiago que había mantenido el fallo de primera instancia acogiendo la demanda de cobro de pesos interpuesta por la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS).

El litigio se originó en el reembolso de prestaciones médicas otorgadas por la mutualidad a pacientes cuya patología fue finalmente calificada como de origen común y no laboral. La ACHS sostuvo que, conforme al artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, al Decreto Supremo N° 101 y a la Circular SUSESO N° 2.229, los Servicios de Salud están obligados a financiar dichas atenciones, incluidas las denominadas “primeras prestaciones”.

El tribunal de primera instancia acogió la demanda tras estimar que la actora acreditó suficientemente la existencia de la obligación, valorando prueba documental, testimonial y pericial —especialmente el informe contable que verificó más de 42.000 cartas de cobranza y sus antecedentes— y destacando la ausencia de prueba en contrario por parte de los Servicios de Salud.

Apelado este fallo, la Corte de Santiago lo confirmó.

El Fisco, a través del Consejo de Defensa del Estado, interpuso un recurso de casación en el fondo, alegando que la sentencia de la Corte de Apelaciones aplicó erróneamente los artículos 77 y 77 bis de la Ley N°16.744 y su reglamento, al reconocer como reembolsables las “primeras atenciones”, pese a que —a su juicio— dichas prestaciones no están contempladas en la normativa. Sostuvo además que se infringieron las normas reguladoras de la prueba, pues las cartas de cobranza acompañadas serían documentos privados sin valor suficiente, no acompañaron la documentación exigida por la Circular SUSESO N°2.229 y el peritaje se habría limitado a sumar información emanada de la misma actora sin verificar la concurrencia de los requisitos legales. Finalmente, acusó infracción a las reglas de interpretación de la ley, afirmando que al darse por acreditadas las obligaciones reclamadas se habría prescindido de las exigencias probatorias aplicables.

La Corte Suprema, tras revisar los antecedentes de hecho y de derecho, comenzó por contextualizar el marco normativo aplicable, destacando que la Ley N°16.744 establece un seguro social obligatorio contra accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, cuyas prestaciones médicas deben ser financiadas por las mutualidades cuando el origen es laboral. Recordó que, conforme a la propia ley y a la jurisprudencia administrativa de la Superintendencia de Seguridad Social, cuando las atenciones otorgadas finalmente corresponden a patologías de origen común, su financiamiento debe ser asumido por el organismo previsional competente, y no por la mutualidad que las otorgó inicialmente.

En esta línea, el máximo Tribunal examinó el artículo 77 bis de la Ley N°16.744 y los criterios interpretativos emitidos por la SUSESO, subrayando que el deber de reembolso no sólo opera en las hipótesis estrictamente descritas en la norma, sino también en aquellos casos en que las prestaciones se brindan de forma ambulatoria o inicial —incluidas las llamadas “primeras atenciones”— y luego se constata que su origen no es laboral. Enfatizó que este criterio ha sido reiterado en diversos dictámenes administrativos, consolidando una interpretación amplia sobre la obligación de reembolso.

Posteriormente, la Corte Suprema analizó los cuestionamientos del recurrente respecto del valor probatorio de las cartas de cobranza y su documentación anexa. Explicó que las objeciones planteadas por la demandada se centraban en la supuesta falta de respaldo o ausencia de timbres de recepción, pero indicó que, de los antecedentes del proceso, constaba la existencia de planillas, archivos y un disco duro que contenía decenas de miles de documentos, todos revisados por el perito contable, quien verificó la correspondencia entre las prestaciones, los pacientes involucrados y la documentación médica asociada.

El máximo Tribunal también razonó sobre las alegaciones relativas al peritaje, destacando que el informe consignaba una revisión exhaustiva de más de 42.000 cartas de cobranza y sus antecedentes, descartando aquellas que no cumplían con los requisitos de coincidencia, respaldo médico o ausencia de duplicidad. Sostuvo que este nivel de análisis demostraba seriedad y suficiencia técnica, y que los cuestionamientos del recurrido no identificaban concretamente infracciones a las reglas de la sana crítica previstas en el artículo 425 del Código de Procedimiento Civil.

Finalmente, la Corte Suprema reflexionó sobre los límites del recurso de casación en el fondo, enfatizando que no corresponde revisar la apreciación de la prueba efectuada por los jueces del mérito, salvo cuando se denuncian vulneraciones específicas y determinadas a las normas reguladoras de la prueba. Constató que las alegaciones del CDE no precisaban tales infracciones, sino que más bien expresaban disconformidad con la valoración probatoria realizada por los tribunales inferiores, la cual —según razonó— se enmarcó dentro de la amplitud que la ley entrega a los sentenciadores del fondo.

En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema rechazó el recurso de casación en el fondo.

Vea sentencia Corte Suprema Rol N°14462-2024 y Corte de Santiago Rol N°12150-2020.